Заключение мсэ образец

Заявление на медико социальную экспертизу МСЭ

Заключение мсэ образец

Очень часто люди теряют свою трудоспособность и нуждаются в материальной помощи. Эту проблему, конечно же, должно решать государство.

Но каким образом? Тут не обойдется без «горы бумажек» и прохождения кучи формальностей. Одной из таких формальностей является медико-социальная экспертиза.

Что это такое, в каких случаях требуется прохождение экспертизы, как заполнять бланки и куда подавать заявление на МСЭ вы узнаете из нашей статьи.

Cкачать необходимые документы

Скачать образец заполнения заявления на МСЭ .docБланк заявления в МСЭ .doc Скачать бланк посыльного листа форма 088/у-06 .docСкачать образец посыльного листа на МСЭ .doc

Когда требуется заполнение документации для МСЭ

Скажем несколько слов о том, что из себя представляет МСЭ.

Медико-социальная экспертиза – это подтверждение в официальной форме того, что человек является инвалидом или нуждается в реабилитации, которая нужна для восстановления работоспособности организма.

Это осуществляется работниками федеральных учреждений, которые оценивают текущее состояние обратившегося к ним лица. В список оценивания входят:

  • психическое состояние,
  • функционирование внутренних органов,
  • наличие профессиональных навыков и умение их применять.

Заполнение бланка медико-социальной экспертизы требуется в следующих случаях:

  • Подтверждение нетрудоспособности (сроки, причины и время наступления инвалидности);
  • Определение потребностей индивида и размер материального пособия;
  • Назначение абилитации для нетрудоспособных лиц, которое подразумевает психическое и физическое восстановление инвалида;
  • Определение нужды в реабилитационных мероприятиях;
  • Идентификация степени инвалидности, для определения размера суммы пособия;
  • Выявление нужды индивида в постоянном уходе.

Внимание! Родные и близкие нетрудоспособного лица также имеют право получать социальную помощь, но только в случае смерти лица по причине инвалидности.

Основания для внесения данных

Прохождение данного обследования установлено законодательством с 1995 года. Гражданин имеет все основания написать заявление и заполнить бланк на МСЭ, если:

  • Не может самостоятельно вернуться к работе на протяжении 10 месяцев;
  • Перенес тяжелую реконструктивную операцию;
  • Замечает ухудшение умственных способностей;
  • Человек с ограниченными возможностями заметил ухудшение текущего состояния и нуждается в изменении трудовых рекомендаций;
  • Если улучшение состояния не прогнозируется на ближайшие четыре месяца.

Кроме того, индивид имеет право заполнить заявление на медико-социальную экспертизу в случае жалоб на здоровье в течение долгого времени для подтверждения наличия заболевания, которое ухудшает работоспособность человека.

Важно! Заявление на медико-социальную экспертизу является обязательной мерой, которая гарантирует исполнение местными органами самоуправления или органами государственной власти социальной помощи и назначение денежного пособия.

Заявление на МСЭ бланк

Само заявление представляет из себя небольшой бланк, куда нужно вписать свои личные данные. Необходимо уделить особое внимание этапу заполнения заявления, так как из-за малейшей ошибки просьбу о социальном пособии могут отклонить. Для этого нужно строго следовать правилам написания заявления.

Правила заполнения и образец

Главное правило заполнение заявления – это писать разборчиво каждую букву, так как даже из-за такого пустяка в прошении могут отказать. Также очень важно указать название учреждения МСЭ, куда будет подаваться бланк. Для заполнения возьмите два чистых листа А4 и укажите личную информацию в такой последовательности:

  • Имя, фамилия и отчество;
  • Данные личности из паспорта: код, номер, серия, дата, время и место выдачи;
  • Страховой номер;
  • Адрес прописки по паспорту;
  • Написать саму просьбу, бланк с которой будет отослан на ВТЭК. Следует указать весомые причины для проведения экспертизы;
  • Обязательно включить в бланк потребность в переводчике или сурдопереводчике;
  • Оставить обратную связь: указать номер телефона, электронную почту или адрес ближайшего почтового отделения для получения бумажного письма;
  • Обязательно одобрить обработку личной информации;
  • Написать дату заполнения и оставить личную подпись.

Бывают ситуации, что человек, инвалидность которого нужно подтвердить, не в состоянии физически заполнять бланк на ВТЭК. В таком случае, ему нужно выбрать и назначить доверенное лицо, которое будет делать все вместо него. При составлении заявления представитель указывает свои паспортные данные, а также причины, почему он является доверенным лицом больного.

Пример заполнения заявления на медико-социальную экспертизу:

Скачать образец заполнения заявления на МСЭ .docБланк заявления в МСЭ .doc

Куда подавать

В каждом регионе или городе должно быть бюро МСЭ, куда люди подают заявление по месту жительства. Что касается бумажного варианта, то нужно будет прибегнуть к услугам почти при подаче заявления.

Если вариант направления на МСЭ электронный, следует использовать официальный сайт для граждан, который называется Госуслуги.

Перед оправкой нужно перепроверить, заверены ли документы подписью отправителя или его доверенного лица.

Внимание! Если заполненное заявление на МСЭ было отправлено через сайт «Госуслуги», то остальные дополнительные документы нужно доставить в течение десяти дней.

Кроме самого прошения на МСЭ в пакет документов должны входить:

  • Ксерокопия паспорта и идентификационного кода;
  • Правильно заполненный бланк;
  • Ксерокопия трудовой книжки;
  • Если проситель был участником ликвидации последствий взрыва в Чернобыле или проживал на данной территории нужно официальное подтверждение;
  • Согласие межведомственного совета;
  • В том числе должно быть заключение лечебного учреждения о несчастном случае или наличии заболевания, которое лишает человека работоспособности;
  • Заключение военной врачебно-экспертной комиссии;
  • Описание трудоспособности с последнего места работы;
  • Информация о текущем состоянии здоровья.

Только при наличии полного пакета документов комиссия рассмотрит заявление на МСЭ.

Правила заполнения посыльного листа на МСЭК 2019

Кроме самого заявления необходимо получить посыльный лист на МСЭК. Это бланк, который заполняют медицинские специалисты, который направляет просителя на детальное обследование. После прохождения экспертизы врачи определяют степень инвалидности человека и способен ли он продолжать работать на тех же условиях.

Внешний вид и содержание

Бланк будет утвержден путем порядка признания государством, если в нем будет содержаться следующая информация:

  • Имя, фамилия и отчество полностью;
  • Дата рождения;
  • Гендерная принадлежность просителя;
  • Адрес прописки по паспорту. Если такового нет, необходимо указать текущее местонахождение просителя;
  • Имеется ли подтверждение инвалидности или же человек обращается к государству за помощью впервые;
  • Указать занимаемую человеком должность, дату устройства на работу, описать выполняемые обязанности и написать адрес учреждения, где работает проситель;
  • Род деятельности индивида;
  • Если человек еще находится на обучении в университете или колледже, необходимо указать наименование учреждения и специальность после прохождения всех курсов. Также нужно написать группу и факультет;
  • Детальное описание истории болезни;
  • Какой курс лечения проходил больной;
  • Какие анализы и общее обследования проходил проситель;
  • Назвать основное и сопутствующие болезни и отклонения, которые помешали работе просителя;
  • На протяжение какого времени человек оставался неработоспособен за последний год;
  • Результаты обследования и заключение медицинских специалистов;
  • Нужда в оказании материальной помощи;
  • Нужно ли прохождение реабилитационной программы;
  • Указать параметры роста и веса больного;
  • В каком состоянии находился проситель при подаче заявления: детально описать психическое и физическое состояние;
  • Оценка врачей по поводу эмоционального состояния больного и его выносливости;
  • Возможно ли вылечить данное заболевание и прогнозы на будущее по поводу трудоспособности;
  • Какова цель заявления просителя.

Направление на МСЭ будет действительно только в том случае, если в документе присутствуют подписи медицинских экспертов, и он заверен печатью учреждения.

Где получить и кем выдается

Направление на медико-социальную экспертизу обязан выдать лечащий врач в больнице по месту жительства.

Медицинский специалист фиксирует жалобы пациента, его текущее физическое и психическое состояние и направляет его на детальное обследование.

Если врач отказался от выдачи направления на МСЭ, то он должен указать свою причину в письменной форме. В данной ситуации больному нужно обратиться в государственное бюро самостоятельно.

Посыльной лист на МСЭК образец заполнения

Скачать бланк посыльного листа форма 088-у .doc

Образец заполнения посыльного листа на МСЭК:

Скачать образец посыльного листа на МСЭ .doc

Написание заявления на МСЭ – это всего лишь первый шаг к подтверждению нетрудоспособности человека. Для того, чтобы получить степень инвалидности и материальную помощь от государства нужно собрать пакет, состоящий из всех необходимых документов и правильно заполнить бланки.

Источник: https://Fiziotera.ru/zayavlenie-na-mse-obrazets-zapolneniya/

Заявление на МСЭ и посыльный лист: новые формы с декабря 2018 – Invaworld

Заключение мсэ образец

Чтобы оформить инвалидность, придется затратить немало времени и нервов. Зачастую, после прохождения всех врачей и беготни по инстанциям, вам отказывают из-за какой-то неправильно заполненной бумажки. Сегодня Invaworld.ru подготовил для вас образцы и правила заполнения бланков: заявление на МСЭ и направления от лечебного учреждения.

Заявление на МСЭ: бланк и правила заполнения

Заявление на участие в медико-социальной экспертизе подается лицом, претендующим на установление инвалидности. МСЭ рассмотрит ваше заявление и прилагаемые к нему документы и определит степень нарушения состояния вашего здоровья, способность к труду и необходимые для реабилитации технические средства и протезно-ортопедические изделия.

Вот бланк заявления:

Как правильно заполнить заявление:

Все графы должны быть заполнены разборчиво, без помарок и каких-либо исправлений. Если не уверены – заполняйте печатными буквами. На всякий случай приготовьте пару бланков, чтобы переписать, если один испортите.

Фамилия, Имя и Отчество пишутся полностью, в удостоверении личности заполняются данные паспорта: серия и номер, место выдачи (наименование и код подразделения), число, когда был выдан паспорт. Адрес проживания пишется по прописке в паспорте. В графе цель обращения пишется «установление инвалидности». Если вы нуждаетесь в услугах сурдопереводчика, подчеркните соответствую строку в заявлении.

Обратите внимание! В нижней части заявления есть четыре варианта приглашения вас на комиссию: лично, почтовым уведомлением, по телефону или по электронной почте. Имейте ввиду, что почта может вас подвести, гораздо надежнее выбрать способ информирования по телефону.

Если заявление заполняет представитель инвалида, то необходимо указать документ, подтверждающий его полномочия. Если вы представляете интересы своего ребенка – достаточно указать свидетельство о рождении, если взрослого – доверенность или реквизиты документа, подтверждающего опекунство.

Образцы заполнения бланков:

Заполненное заявление на МСЭ подается лично или через представителя в бюро по месту жительства. Можно отправить его по почте или через портал Госуслуг.

Важно! Если вы направили заявление в электронном виде, то необходимо в десятидневный срок предоставить направление и оригиналы всех необходимых документов, иначе заявление отклонят.

Посыльный (обходной) лист на МСЭ и что в нем должно быть

К заявлению на МСЭ необходимо приложить медицинскую документацию, подтверждающую стойкие нарушения здоровья, в том числе – заключение лечебного учреждения.

Для его получения пациенту выдается посыльный (обходной) лист.  В нем прописаны все данные больного: фамилия, имя, отчество, дата рождения и домашний адрес.

В листе делаются отметки, проходит ли пациент комиссию впервые или повторно, работает или нет, данные о характере его работы.

Далее  в посыльном листе содержатся сведения по истории болезни и проведенном лечении. Сколько раз за год была установлена временная нетрудоспособность (выдан больничный лист).

Врач должен указать основной диагноз и сопутствующие заболевания, нуждаемость пациента в реабилитационных программах и лекарствах. Указываются заключения узких специалистов, в том числе оценивается физическое и психическое состояние больного.

В конце дается прогноз и рекомендация по установлению инвалидности.

Важно! Бланк посыльного листа должен быть обязательно заверен печатью поликлиники или больницы, в нем должны быть подписи врачей и дата заполнения

Бланк посыльного листа (новая форма 088-у, утвержденная с декабря 2018 года):

Что делать, если ваш врач отказывается выдать направление на МСЭ? В этом случае вам нужно затребовать письменный отказ.

Для этого обратитесь к заведующему поликлиники с заявлением в произвольной форме о выдаче мотивированного отказа в направлении на МСЭ.

В заявлении укажите свои данные, контактный телефон, фамилию врача, отказавшегося выдать вам направление и способ, которым вы хотели бы получить официальный ответ.

Не расстраивайтесь, если вам не удастся получить от поликлиники нужное направление, вы можете обратиться в МСЭ самостоятельно. Мы писали об этом в статье «Как оформить инвалидность: необходимые документы и советы по прохождению комиссии». 

Источник: https://invaworld.ru/zayavlenie-na-mse-i-posylnyj-list/

Порядок составления акта медико-социальной экспертизы гражданина

Заключение мсэ образец

Зарегистрирован в Минюсте РФ 21 мая 2012 г.

Регистрационный N 24272

В соответствии с Правилами признания лица инвалидом, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 “О порядке и условиях признания лица инвалидом” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018; 2008, N 15, ст. 1554; 2010, N 2, ст. 184; 2012, N 7, ст. 870), приказываю:

Утвердить:

форму акта медико-социальной экспертизы гражданина согласно приложению N 1;

Порядок составления акта медико-социальной экспертизы гражданина согласно приложению N 2.

Министр Т. Голикова

Приложение N 1

Приложение N 2

1. Настоящий Порядок устанавливает правила составления акта медико-социальной экспертизы гражданина (далее – Акт).

Акт составляется по результатам медико-социальной экспертизы гражданина, проводимой в бюро медико-социальной экспертизы (главных бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, главном бюро, осуществляющем медико-социальную экспертизу работников организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда и населения отдельных территорий, Федеральном бюро медико-социальной экспертизы), на основании данных протокола заседания бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро).

Акты одного гражданина формируются (подшиваются) в дело медико-социальной экспертизы гражданина, хранящееся в бюро медико-социальной экспертизы (главном бюро, Федеральном бюро) по месту проведения медико-социальной экспертизы за все периоды освидетельствования.

2. Часть данных, содержащихся в Акте, отмечается условным знаком “X”, вносимым в соответствующий квадрат.

3. Акт состоит из:

титульной части;

раздела I “Общие данные об освидетельствуемом гражданине”;

раздела II “Решение федерального учреждения медико-социальной экспертизы”.

4. Акт заполняется специалистами, проводящими медико-социальную экспертизу гражданина. Допускается заполнение титульной части и раздела I “Общие данные об освидетельствуемом гражданине” Акта старшей медицинской сестрой или медицинским регистратором.

5. При составлении Акта в титульную часть вносится наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы (бюро медико-социальной экспертизы, главное бюро медико-социальной экспертизы, Федеральное бюро медико-социальной экспертизы), в котором проводится медико-социальная экспертиза гражданина, в точном соответствии с наименованием, определенным в его уставе.

6. В разделе I “Общие данные об освидетельствуемом гражданине”:

в пункте 1 указывается дата (число, месяц, год) подачи заявления гражданина в федеральное учреждение медико-социальной экспертизы (далее – бюро медико-социальной экспертизы (главное бюро, Федеральное бюро) о проведении медико-социальной экспертизы;

в пункте 2 указывается дата (число, месяц, год) освидетельствования в бюро медико-социальной экспертизы (главном бюро, Федеральном бюро);

в пункте 3 указывается дата (число, месяц, год) вынесения решения бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро);

в пункте 4 указываются фамилия, имя, отчество освидетельствуемого гражданина, которые записываются полностью, без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность;

в пункте 5 указывается дата рождения гражданина (число, месяц, год);

в пункте 6 указывается адрес места жительства в соответствии с документом, удостоверяющим личность (для детей – документом, удостоверяющим личность законного представителя). При отсутствии места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания, места нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации;

в пункте 7 делается отметка “X” в случае отсутствия у гражданина места жительства, места фактического пребывания;

пункт 8 заполняется в случае несовпадения реквизитов места постоянной регистрации гражданина и места его жительства (временной регистрации, места фактического пребывания);

в пункте 9 указывается адрес места нахождения территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации.

7. В разделе II “Решение федерального учреждения медико-социальной экспертизы”:

в пункте 10 на основании анализа данных обследования, изучения представленных медицинских документов, указываются виды и степень стойких расстройств функций организма и делается запись в строках соответствующих подпунктов (10.1.-10.13.);

в пункте 11 на основании изучения представленных документов, анализа социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных, данных обследования гражданина выносится заключение об имеющихся у него видах и степени ограничения основных категорий жизнедеятельности и делается запись в строках соответствующих подпунктов (11.1.-11.7.);

в пункте 12 указывается группа инвалидности (первая, вторая, третья группы, категория “ребенок-инвалид”) в соответствии с решением бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро) либо делается запись “не установлена” – при отказе в признании гражданина инвалидом;

в пункте 13 указывается причина инвалидности на основании решения бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро) об установленной причине инвалидности (общее заболевание; трудовое увечье; профессиональное заболевание; инвалидность с детства; военная травма; заболевание получено в период военной службы; заболевание получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС; заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС; заболевание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС; заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС; заболевание связано с аварией на ПО “Маяк”; заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на ПО “Маяк”; заболевание связано с последствиями радиационных воздействий; заболевание (травма, увечье, контузия, ранение), полученное при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска; а также иные причины, установленные законодательством Российской Федерации);

в пункте 14 делается особая отметка о причине инвалидности: инвалид по зрению (14.1.), инвалидность вследствие поствакцинального осложнения (14.2.);

в пункте 15 указывается первое число месяца, следующего за тем месяцем, на который назначено очередное освидетельствование гражданина, и год, до которого ему установлена инвалидность.

В случае установления инвалидности без указания срока переосвидетельствования вносится запись “бессрочно”.

В случае переосвидетельствования гражданина, которому категория “ребенок-инвалид” была установлена до достижения 18 лет, указывается дата, следующая за днем наступления возраста 18 лет;

в пункте 16 указывается дата (число, месяц, год) очередного освидетельствования гражданина, которая не должна совпадать с нерабочим днем, а в случае установления инвалидности бессрочно вносится запись “не подлежит”;

в пункте 17 указывается решение бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро) о признании причины пропуска срока очередного освидетельствования гражданина за прошлое время уважительной либо неуважительной, и указывается период, в течение которого гражданин не проходил переосвидетельствование. При этом после предлога “с” указывается дата, до которой была установлена инвалидность при предыдущем освидетельствовании, после предлога “по” указывается дата, непосредственно предшествующая дате установления инвалидности;

в пункте 18 указывается решение бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро), связанное с установлением инвалидности, путем подчеркивания одной из позиций – “установлена”, “не установлена”, и период прошлого времени, в течение которого гражданин не проходил освидетельствование по уважительной причине;

в пункте 19 указывается степень утраты профессиональной трудоспособности гражданина, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве или(и) профессионального заболевания в процентах прописью, и дата несчастного случая на производстве или(и) профессионального заболевания, а в случае если степень утраты профессиональной трудоспособности не была установлена, вносится запись “не установлена” в соответствии с решением бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро);

в пункте 20 указывается срок, на который установлены проценты утраты профессиональной трудоспособности (на шесть месяцев, один год, два года), в случае установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах без указания срока переосвидетельствования вносится запись “бессрочно”;

в пункте 21 указывается дата (число, месяц, год) очередного освидетельствования гражданина в целях установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, которая не должна совпадать с нерабочим днем, в случае установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах бессрочно вносится запись “не подлежит”;

в пункте 22 указывается степень утраты профессиональной трудоспособности гражданина, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве или(и) профессионального заболевания в процентах прописью, и указывается период, предшествовавший дню освидетельствования гражданина, в течение которого гражданин не проходил освидетельствование, а в случае если степень утраты профессиональной трудоспособности не была установлена, вносится запись “не установлена” в соответствии с решением бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро);

пункты 23-30 заполняются в случае наличия у гражданина более одного основания для установления степени утраты профессиональной трудоспособности при повторных несчастных случаях на производстве и профессиональных заболеваниях на момент проведения медико-социальной экспертизы независимо от того, имели они место в период работы у одного работодателя или разных работодателей;

в пункте 31 указываются дополнительные решения бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро) в случаях вынесения других предусмотренных законодательством Российской Федерации заключений (установление причины смерти инвалида в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление мер социальной поддержки семье умершего; нуждаемость по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту), а также указываются данные о выдаче дубликата (копии) справки, подтверждающей факт установления инвалидности или выдачи справки о результатах медико-социальной экспертизы;

в пункт 32 вносятся данные о документах, выданных гражданину или его законному представителю по результатам проведения медико-социальной экспертизы;

в пункт 33 вносятся данные о всех документах (сведениях), послуживших основанием для принятия решения бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро);

в пункте 34 указываются должности специалистов, проводивших медико-социальную экспертизу и принимавших участие в вынесении решения бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро), даются их подписи, расшифровка подписей и ставится дата.

8. Акт подписывается руководителем бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро).

9. Под подписью руководителя бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро) ставится печать бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро).

Источник: https://rg.ru/2012/06/01/akt-dok.html

Приложение N 1. Акт медико-социальной экспертизы гражданина | ГАРАНТ

Заключение мсэ образец

Приложение N 1
к приказу Министерства труда и социальной защиты РФ от 13 апреля 2015 г. N 228н(с изменениями от 29 декабря 2015 г.,

6 апреля 2017 г.)

Форма

Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации

_________________________________________________________________________ (наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)

АКТ N ___________________

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА

Раздел I. Общие данные о гражданине

1. Дата подачи заявления о проведении медико-социальной экспертизы ______ 2. Дата проведения медико-социальной экспертизы _________________________ 3. Дата вынесения решения федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы ____________________________________________ 4. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________ 5. Дата рождения _________ __________________ __________ (число) (месяц) (год) 6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть): 6.1. государство ___________________________________________ 6.2. почтовый индекс __________ 6.3. субъект Российской Федерации __________________________ 6.4. район __________________ 6.5. населенный пункт ______________________________________ /-\ /-\ 6.5.1. городское поселение \-/ 6.5.2. сельское поселение \-/ 6.6. улица _________________________________________________ 6.7. дом/корпус/строение ___________/___________/___________ 6.8. квартира __________ /-\ 7. Лицо без определенного места жительства \-/ 8. Адрес места постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом жительства данный пункт не заполняется): 8.1. государство ___________________________________________ 8.2. почтовый индекс ___________ 8.3. субъект Российской Федерации __________________________ 8.4. район _________________________________________________ 8.5. населенный пункт ______________________________________ /-\ 8.5.1. городское поселение \-/ /-\ 8.5.2. сельское поселение 8.6. улица 8.7. дом/корпус/строение ______/_______/_______ 8.8. квартира _________ 9. Адрес места нахождения территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации _____ _________________________________________________________________________

Раздел II. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы

10. Заключение о видах и степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами: 10.1. нарушение психических функций _____________________________________ 10.2. нарушение языковых и речевых функций ______________________________ 10.3. нарушение сенсорных функций _______________________________________ 10.4. нарушение нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических функций) _____________________________________________ 10.5. нарушение функций сердечно-сосудистой системы _____________________ 10.6. нарушение функций дыхательной системы _____________________________ 10.7. нарушение функций пищеварительной системы _________________________ 10.8. нарушение функций эндокринной системы и метаболизма _______________ 10.9. нарушение функций системы крови и иммунной системы ________________ 10.10. нарушение функций мочевыделительной системы ______________________ 10.11. нарушение функций кожи и связанных с ней систем __________________ 10.12. нарушения, обусловленные физическим внешним уродством ____________ _________________________________________________________________________ 10.13. суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в процентном выражении при наличии нескольких стойких нарушений функций человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами (в процентах): /———————————————————————–\ | /-\ | |10.13.1. \-/ максимально выраженное в процентах стойкое нарушение | |функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями | |травм или дефектами | | /———\ | | | % | | |———————————————————————–| |10.13.2. наличие факта влияния всех | /-\ | | |других имеющихся стойких нарушений |10.13.2.1. \-/есть|10.13.2.2. | |функций организма человека на | | /-\ | |максимально выраженное нарушение | |  \-/нет | |функции организма человека, | | | |обусловленное заболеваниями, | | | |последствиями травм или дефектами | | | \————————————————— ——————-/

10.13.3. заключение о суммарной оценке степени нарушения функции организма человека (в процентах):

/-\ 10.13.3.1. \-/ незначительные нарушения /——–\ | %| /-\ 10.13.3.2. \-/ умеренные нарушения /——\ | %| /-\ 10.13.3.3. \-/ выраженные нарушения /——-\ | %| /-\ 10.13.3.4. \-/ значительно выраженные нарушения /——–\ | %|

11. Заключение о видах и степени выраженности ограничений категорий жизнедеятельности: 11.1. самообслуживание __________________________________________________ 11.2. передвижение ______________________________________________________ 11.3. общение ___________________________________________________________ 11.4. ориентация ________________________________________________________ 11.5. обучение __________________________________________________________ 11.6. контроль за своим поведением ______________________________________ 11.7. трудовая деятельность _____________________________________________ 12. Группа инвалидности _________________________________________________ 13. Причина инвалидности ________________________________________________ 14. Дополнительная запись к причине инвалидности (нужное указать): /-\ 14.1. инвалид по зрению \-/ /-\ 14.2. инвалидность вследствие поствакцинального осложнения \-/ 15. Инвалидность установлена на срок до “____”_____________ 20_________г. 16. Дата очередного освидетельствования _________________________________ 17. Причина пропуска срока очередного освидетельствования за прошлое время с __________ по ____________ признана уважительной (неуважительной) (нужное указать) ________________________________________________________ 18. Инвалидность за прошлое время с __________ по ___________ установлена (не установлена) (нужное указать) _______________________________________ 19. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ________ в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) от ________________________________________ _________________________________________________________________________ 20. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок _________________________________________________________________________ 21. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени утраты профессиональной трудоспособности ________________________________ 22. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ________ _________________________________________________________________________ в связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования установлена с _________________ по __________________ 23. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ________ _________________________________________________________________________ в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) от ________________________________________ 24. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок _________________________________________________________________________ 25. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени утраты профессиональной трудоспособности ________________________________ 26. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ________ в связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования, пропущенный период (нужное указать) установлена с ________________ по ______________ 27. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ________ в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) от ________________________________________ 28. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок _____________________________________________________ 29. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени утраты профессиональной трудоспособности ________________________________ 30. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ______ в связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования, пропущенный период (нужное указать) установлена с _________ по __________ 31. Стойкая утрата трудоспособности установлена по пункту перечня увечий и иных повреждений здоровья сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации _____________________________________

32. Утратил силу с 13 мая 2017 г. – Приказ Минтруда России от 6 апреля 2017 г. N 336н

См. текст пункта в предыдущей редакции

33. Дополнительные заключения: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 34. Документы, выданные освидетельствованному гражданину или его законному представителю по результатам проведения медико-социальной экспертизы (нужное указать): 34.1. справка, подтверждающая факт установления инвалидности: серия __________ N _________________ дата выдачи “____”___________20___г. 34.2. индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида): карта N _____________ к акту медико-социальной экспертизы N _____________ от “____”______________ 20 _____г. дата выдачи “____”__________________________20______ г. 34.3. справка о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах: серия ________________ N _______________ дата выдачи “______” _____________________20______г. 34.4. программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания: карта N ___________ к акту освидетельствования N __________ от “____”__________________20______г. дата выдачи “____” __________________________20______г. 34.5. заключение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту): N ________________ дата выдачи “____” _____________________20_____ г. 34.6. справка об установлении причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы: N __________________ дата выдачи “____” _______________________20______г. 34.7. справка о результатах медико-социальной экспертизы: N __________________ дата выдачи “____” _______________________20______г. 34.8. справка о стойкой утрате трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации: N ____________________ дата выдачи “____” ____________________20______ г. 34.9. заключение об отказе в установлении стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации: N __________________ дата выдачи “____” _______________________20______г.

34.10. утратил силу с 13 мая 2017 г. – Приказ Минтруда России от 6 апреля 2017 г. N 336н

См. текст подпункта в предыдущей редакции

34.11. утратил силу с 13 мая 2017 г. – Приказ Минтруда России от 6 апреля 2017 г. N 336н

См. текст подпункта в предыдущей редакции

35. Перечень документов, послуживших основанием для принятия решения государственного федерального учреждения медико-социальной экспертизы (приобщаются к акту медико-социальной экспертизы)

N п/п

Наименование документа, реквизиты документа

Дата поступления

Наименование организации, выдавшей документ

36. Специалисты, проводившие медико-социальную экспертизу и принимавшие участие в вынесении решения:

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Дата _______________

Руководитель бюро/уполномоченный

заместитель руководителя

(главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы:

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

Источник: https://base.garant.ru/71053876/53f89421bbdaf741eb2d1ecc4ddb4c33/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.